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공지사항

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제목 실손보험금 지급사유 조사대상 선정기준
등록일 2022-05-31

 

실손보험금 지급사유 조사대상 선정기준

 

금융감독원 보험사기 예방 모범규준 제12조에 따라 보험금 지급사유 조사대상 선정에 대하여 아래와 같이 안내 드립니다.

 

1. 관련 근거

금융감독원 보험사기 예방 모범규준(금감원 행정지도 행2018-41002)

 

2. 목적 및 취지

보험금 지급단계의 보험사기 유발 요인을 사전 통제하기 위하여 실손보험금 지급사유 조사대상을 선정하여 보험사기를 예방

함으로써 소비자 피해를 최소화 하는 것을 목적으로 합니다.

 

3. 보험사고 조사대상 선정 관련 기본원칙

실손보험금 지급 심사 과정에서 아래와 같은 요건에 해당하는 경우 보험금 지급사유 해당 여부를 조사를 진행할 수 있습니다.

 

구분

조건(예시)

치료근거 제출거부

·정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부·방해하는 경우 등

신빙성 저하

·환자상태, 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우 등

치료·입원목적 불명확

·심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비추어 치료·입원요건을 충족하지 못하며 의사의 진단·소견도 불명확한 경우 등

비합리적인 가격

·진료비용이 합리적인 사유 없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우 등

과잉의료 의심 의료기관 등

·과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우

- 인터넷·SNS 등 과잉진료 유발 광고, 브로커에게 환자 소개비 지급

- 교통·숙박비 등 페이백 제공, 원거리 지역 환자 비중 과다 등

그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심되는 경우

 

 

4. 질환별 선정기준(예시)

 

항목

선정기준

공통

- 보험사고 조사대상 선정 관련 기본 6대 원칙 준용

예시1

백내장

인공수정체

삽입술

- 정당한 사유 없이 백내장 여부를 확인할 수 있는 세극등현미경검사 영상 등 객관적인 검사자료 제출을 거부하거나 방해하는 경우

- 백내장 진단관련 검사기록의 신빙성 확인이 필요한 경우 등

예시2

갑상선

고주파열

치료술

(절제술)

- 건강보험심사평가원, 대한갑상선학회, 대한갑상선영상의학회 등 전문기관의 진료지침에 의거하여 결절크기, 증상유발 등 검사자료 제출을 거부하거나 방해하는 경우

- 검사기록의 신빙성 확인이 필요한 경우

- 합리적인 사유 없이 입원하여 고주파열치료술(절제술)을 시행한 경우 등

예시3

자궁 등

하이푸

(HIFU)

- 대한산부인과학회 등 전문기관의 진료 지침에 의거하여 의학적 적응증 및 금기증에 해당 여부의 확인이 필요한 경우

- 검사기록의 신빙성 확인이 필요한 경우 등

예시4

비밸브

재건술

- 건강보험심사평가원 등 전문기관의 적응증 기준 해당 여부의 확인이 필요한 경우

- 미용·성형과 병행한 비밸브 재건술 시행 여부의 확인이 필요한 경우

- 비밸브협착 진단관련 검사기록의 신빙성 확인이 필요한 경우 등

예시5

유방

맘모톰

- 건강보험심사평가원 등 전문기관의 적응증 기준 해당 여부의 확인이 필요한 경우

- 정당한 사유 없이 동일 시술이 반복 시행된 경우

- 검사결과 유방양성병변이 확인되지 않았음에도 맘모톰 시술을 시행한 경우

- 검사기록의 신빙성 확인이 필요한 경우 등

예시6

전립선

전립선

결찰술

- 신의료기술평가위원회, 건강보험심사평가원 등 전문기관의 적응증 기준 해당 여부의 확인이 필요한 경우

- 검사기록의 신빙성 확인이 필요한 경우 등

예시7

하지

정맥류

비급여

수술

- 미용·성형과 병행하여 하지정맥류 시()술 시행 여부 확인이 필요한 경우

- 하지정맥류 진단관련 검사기록의 신빙성 확인이 필요한 경우 등

예시8

근골격계

도수치료

- 객관적인 검사 등 질병치료 필요성에 대한 근거 확인이 필요한 경우

- 약관상 보상하지 않는 미용시술 행위 등의 병행 여부 확인이 필요한 경우 등

9

피부

MD크림

리쥬에이드

키오머3

- 의료기기법, 식품의약품안전처 허가·승인내용 대로 사용했는지 확인이 필요한 경우

- 의료진의 처치 중에 발생하였는지 확인이 필요한 경우

- 짧은 기간에 통원 및 비급여 치료 횟수가 과다하다고 판단되는 경우

- 피부보호제 등 재판매 가능성 높은 치료재료를 치료목적 이상으로 과도하게 처방받은 경우 등

 

 

5. 보험금 지급사유 조사대상 선정기준 (보험사기 예방 모범규준 12조의 1)

 

 

1. 보험금 지급사유 확인을 위해 필요한 경우로서 피보험자의 병증 등과 관련하여 담당의사의 진단·소견의 근거를 알 수 있는 영상자료, 검사결과 등의 증빙자료를 합리적인 사유없이 제출하지 않거나, 제출하였더라도 아래 예시와 같이 제출된 증빙자료의 객관성에 대하여 추가적 확인이 필요하다고 인정되는 경우

. 제출된 증빙자료(검사 결과지를 포함한다)가 특별한 사유없이 해상도 또는 명도 등에 문제가 있어 판단하기 어려운 경우이거나 제출된 증빙자료가

피보험자(환자) 본인의 것인지 불명확한 경우 등

. 국민건강보험법혹은 의료급여법에 따른 비급여대상 중 표준화된 코드가 사용되지 않은 경우로서 세부 치료내역에 대하여 제출을 거부한

경우 등

 

2.피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때, 보험수익자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 등 청구내용의 신빙성을 의심할 만한 합당한 사유가 있는 경우

 

3. 피보험자의 진단·치료와 관련하여 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 식품의약품안전처, 관련 의학 학회, 기타 이에 준하는 전문기관에서

권고하거나 일반적으로 제시하고 있는 기준 등에 비추어 입원 혹은 통원 치료 필요성 여부를 확인할 수 없는 경우로서, 아래와 같이 불필요한 입원 혹은 통원 치료가 합리적으로 의심되는 경우

. 의료기관이 허위진단서를 발행하거나 피보험자에게 입원 혹은 통원 치료 필요성이 존재하지 않음에도 적절한 설명없이 불필요한 입원 혹은

통원 치료를 하도록 유도한 정황이 합리적으로 의심되는 경우

. 피보험자가 의료기관으로부터 입원이나 통원이 필요하지 않다고 설명받았음에도 불구하고 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 받은 정황이 합리적으로

의심되는 경우

 

4. 비급여 치료항목의 실제 진료비용이 아래 예시와 같이의료법등에 따라 공시한 진료비용 등에 비추어 합리적인 사유 없이 현저히 높은 경우로서,

진료비 계산서·영수증 허위 발행 등 보험사기 행위가 의심되는 경우

.실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 해당 의료기관의 각 항목별 진료비용보다 과도하게 높은 경우

.실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 각 항목별 진료비용 기준으로 의료법에 따른 동급 혹은 상급 의료기관의 평균 진료비용보다

과도하게 높은 경우

. 실손의료보험 가입 등을 사유로 합리적인 이유 없이 동일 항목에 대해 환자별 진료비용을 달리 적용하는 경우 등

 

5. 아래 예시와 같이의료법등을 위반한 정황이 반복적으로 확인된 의료기관을 방문하여 보험금을 청구한 경우로서 보험수익자 등의

보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우

. 소비자의 과잉의료를 유발하는 내용(보건복지부의의료광고 가이드라인에서 금지하는 항목을 포함)을 광고한 정황이 확인된 의료기관

. 3자에게 환자 소개비를 지급한 정황이 확인된 의료기관

. 교통비, 숙박비 등 의료비 이외의 경비 보전을 위해 의료비 중 일부를 환급한 정황이 확인된 의료기관

. 비의료행위 혹은 치료목적 이외의 의료행위에 대한 비용을 치료 의료항목에 포함시켜 의료 비로 전가시킨 정황이 확인된 의료기관

. 진단서, 진료비 계산서·영수증 등을 허위로 발행한 정황이 확인된 의료기관

 

6. 그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심 되는 경우

 

 

 

 

 


 

 

 

 

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